---> POBIERZ DEKLARACJĘ CZŁONKOSTWA

STOWARZYSZENIE ŻEGLARZY
NIEPEŁNOSPRAWNYCH „KEJA”
Legitymacja Członkowska Rok…………

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Imię i nazwisko: ………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia:………………………………………………….
Adres:……………………………………………………………………..
PESEL:……………………………………………………………………
Stopień niepełnosprawności/ nr orzeczenia………………………………
Data przyjęcia na członka ………………………………………………..
Tel., E-mail ……………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych zawartych w
Deklaracji dla potrzeb S.Ż.N „KEJA”
Załącznik: Ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.

………………………………….. Podpis składającego deklarację